مقایسه‌ی کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار بر اساس مؤلفه های آزمون هوشی وکسلر کودکان(ویرایش جدید)

مقدمه

کارکرد شناختی یکی از سرمایه‌های روان‌شناختی است که به منظور انجام تکالیف زندگی در هر مرحله از رشد به افراد کمک می‌نماید. افراد مختلف در استفاده از مهارت‌های خود در درک مفاهیم، سازگاری با محیط، ایجاد روش‌های متنوع شناخت و غلبه بر موانع پیش رو متفاوت هستند که سنجش این کارکردها با به کارگیری ابزارهای سنجش هوش میسر می گردد (کزر و اریک[1]، 2012). به طور کلی آزمون های متفاوتی برای ارزیابی هوش در کودکان مورد استفاده قرار می گیرد که آزمون هوش وکسلر کودکان یکی از مهمترین و قدیمی ترین این نوع از آزمون ها محسوب می گردد (هوانگ، باردوس و داماتو[2]، 2010). وکسلر[3] (2003) هوش را تحت عنوان توانایی کلی فرد برای عمل هدفمند، استدلال و مواجهه مؤثر با محیط تعریف نمود. مقیاس اصلی هوش وکسلر کودکان دارای 12 زیر مقیاس بود که در دو مقیاس کلامی و عملی، سه نمره بهره هوشی کلامی، عملی و کلی را به دست می داد. در مقیاس تجدید نظر شده در 1974، 12 زیر مقیاس و سه نمره بهره هوشی بدون تغییر ماند، اما دامنه سنی از 5 تا 15 به 6 تا 16 سال تغییر کرد. در ویرایش سوم، زیر مقیاس جدید نمادیابی اضافه شد و در سال 2003، چهارمین ویرایش مقیاس هوشی کودکان طراحی گردید که نسبت به سه مقیاس پیشین در تدوین گویه های مقیاس، مفاهیم اصلی و تعداد زیر مقیاس ها تغییرات محسوسی داشته است که در این راستا تعداد زیر مقیاس ها از 13 به 15 زیر مقیاس افزایش یافته است. در ویرایش جدید مقیاس، بهره هوشی کل و چهار شاخص درک کلامی، استدلال ادراکی، حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش به دست می آید که نسبت به ویرایش سوم که مشتمل بر بهره هوشی کلامی و عملی بود، کارآیی قابل ملاحظه تری دارد. اطلاعات حاصل از این سنجش برای ارزیابی کودکانی که مشکلاتی را به ویژه در حوزه یادگیری تجربه می نمایند اهمیتی حیاتی دارد، چرا که والدین، مربیان و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی می‌توانند به این وسیله تصویر روشنی نسبت به آنها داشته باشند (سیلور، بلکبام، آرفا، بارت، بوش، کافلر،پلیسکین، رینولد، راف، تراستر، موزر و الیوت[4] ، 2006).

پژوهشگران اعتقاد دارند که آزمون­های هوش عمومی نظیر وکسلر اطلاعات مفیدی درباره توانایی هوشی دو اختلال بیش فعالی/نارسایی توجه و اختلال یادگیری که تحت عنوان دو اختلال چالش برانگیز در حوزه روان‌شناسی و تعلیم و تربیت از آنها نام برده می شود، فراهم می آورد هر چند ابزار تشخیص نهایی محسوب نمی­گردد (تادی، کونتنا، کاریا، ونتورینی و وندیتی[5] ،2011؛ دنیس، فرانسیس، سیرینو، اسچاچر، بامز و فلتچر[6]،2010؛ جپسن، فاگرلاند و مورتنسن[7]، 2009؛ ماتسیون و مایز[8]، 2012؛ هال، آلفونسو، برنینگر، براکن، کریستو و کلارک[9]، 2010 وگرشمن و ولانیتو[10]، 2010). اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه بر اساس DSMIV-TR  به­وسیله تکانش­گری نامرتبط با سن، بی­توجهی و بیش­فعالی و یکی از اختلالات ناتوان­کننده دوران کودکی تعریف می گردد که سه تا پنج درصد کودکان در سنین مدرسه را در بر می­گیرد (فارون و بیدرمن[11]، 2005).  کودکان مبتلا در معرض اغلب اختلالات روانپزشکی نظیر اوتیسم (هولتمن، بالت و پوستکا[12]، 2005؛ استالبرگ، سودرسترم، راستم و گیلبرگ[13] ، 2004 و اشمیتز، روبیا، دیلی، اسمیت، ویلیامز و مورفی[14]، 2006)، اختلال شخصیت ضد اجتماعی (هوفاندر، اوسسکی، لاندستروم و آنکارساتر[15]، 2009) و اختلال یادگیری (تادی و همکاران، 2011) می باشند. لارگوتا[16] (2009) با بررسی نوجوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه و نوجوانان عادی با استفاده از ویرایش چهارم مقیاس هوشی وکسلر به تفاوت معنادار دو گروه اشاره داشت. پینچن، چونگ پینگ، چن لین، تای لینگ، هیو و چنگ فنگ[17] (2013) ضعف بارز این دسته از کودکان را در شاخص سرعت پردازش و شویتزر، هانفورد و مدوف[18] (2006) نقص حافظه‌ی فعال را مطرح نمودند. شوین و ساکلوفسکی[19] (2005؛ به نقل از ماتیسون و مایز، 2012) با بررسی چندین مطالعه کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه مطرح کردند که این کودکان نمرات پایینی را در مقیاس حافظه‌ی فعال کسب می کنند، که البته این یافته در مطالعات گروه بالینی که در راهنمای ویرایش سوم و چهارم آمده است نیز درج گردیده است (وکسلر، 2003). قمری گیوی، نریمانی و ربیعی (2010) به مقایسه کارکرد اجرایی در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار پرداختند و مطرح نمودند که گروه بهنجار نسبت به دو گروه مقابل نمرات بالاتری کسب می‌کنند. همچنین مرادیان، مهری، آقامحمدیان‌شعرباف و اصغری‌نکاح (1393) نقص در کنش‌های اجرایی دانش‌آموزان ADHD را مطرح کردند. تادی و همکاران (2011) با بررسی کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه و ناتوانی یادگیری با استفاده از سومین ویرایش آزمون هوشی وکسلر به این نتیجه دست یافتند که فقط در زیر مقیاس هوش عملکردی کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری نسبت به گروه مقابل، وضعیت مطلوب تری داشتند. بندر[20] (2011) معتقد است کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری با وجود بهره هوشی نرمال و فقدان مشکلات جسمی و هیجانی، عملکرد آموزشی و یادگیری آنها با آنچه انتظار می رود، مطابقت ندارد.

باید اذعان نمود شواهدی وجود دارد که کودکان مبتلا به اشتباه تحت عنوان کودکان دارای هوش پایین در نظر گرفته می شوند و در نتیجه از دریافت درمان مناسب محروم می مانند، با این حال هوش همواره به عنوان یکی از عوامل مؤثر در اختلالات یادگیری محسوب می گردد و در نتیجه مطالعه این کودکان از لحاظ هوش ضروری است (رستمی، صادقی، زارعی، حدادی، مهذب-ترابی و سلامتی، 2013). بسیاری از این دسته دانش‌آموزان در تحصیل خود با شکست مواجه شده و در نهایت خیلی زود مدرسه را ترک می کنند، بنابراین اگر مشکلات آنها شناسایی نشود و برنامه مداخله ای مطلوب فراهم نگردد احتمال بروز برخی اختلالات نظیر افسردگی، اضطراب و بزهکاری در این کودکان افزایش می یابد (ترات، وارتینگتن و هایبرت-مورفی[21] ، 2008). یافته های پژوهشی در این حوزه نشان می دهد که مداخلات مرتبط با آموزش کارکردهای اجرایی مشتمل بر راهبردهای فراشناختی بر بهبود عملکرد دانش‌آموزان مبتلا مؤثر است (بلی و تورنتون[22]، 2001؛ اسونسون و جرمن[23]، 2006؛ مک لوسکی، پرکینز و دیونر[24] ، 2009؛ میر، سلیم پور، وو، گری و منون[25]، 2010 و گری[26]، 2010). شریفی و ربیعی (2013) به بررسی کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری (زبان نوشتاری و ریاضی) و کودکان عادی با استفاده از ویرایش چهارم مقیاس هوشی وکسلر پرداختند و نشان دادند که کودکان مبتلا به اختلال در بیان نوشتاری در خرده آزمون های فراخنای ارقام و واژگان و کودکان مبتلا به اختلال ریاضی در خرده آزمون های طراحی با مکعب ها و مفاهیم تصویری به طور معناداری عملکرد ضعیف تری را نسبت به دو گروه دیگر دارا بودند. رستمی و همکاران (2013) در مطالعه ای رابطه چهارمین ویرایش آزمون هوشی وکسلر و سیستم ارزیابی شناختی را در کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری مورد بررسی قرار دادند، نتایج نشان داد همبستگی معناداری بین زیر مقیاس های آزمون هوشی وکسلر و سیستم ارزیابی شناختی وجود دارد.

شایسته است مطرح نماییم که مطالعه و شناخت هر چه بیشتر توانایی ها و ضعف آزمودنی ها در حیطه های مختلف ذهنی به ویژه در کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نارسایی توجه و ناتوانی یادگیری به کمک آزمون های تراز شده از جمله مقیاس تجدید نظر شده هوش وکسلر کودکان ضرورتی انکار ناپذیر است که پژوهش های محدودی را به خود اختصاص داده است. با توجه به مطالب فوق، هدف اساسی پژوهش حاضر مقایسه کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار بر اساس آزمون هوشی وکسلر ویرایش جدید می‌باشد. 

روش

با توجه به موضوع مطالعه حاضر مبنی بر مقایسه کودکان مبتلا به بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار بر اساس آزمون هوشی وکسلر، مطالعه حاضر از نوع پژوهش های علی- مقایسه ای می باشد.

جامعه، نمونه و روش نمونه گیری: جامعه آماری پژوهش حاضر را تمامی کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه و ناتوانی یادگیری شهرستان رشت تشکیل می دهند که با انتخاب 90 نفر به عنوان گروه نمونه که متشکل از سه گروه کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری (ناتوانی خواندن و ناتوانی ریاضی) و کودکان بهنجار می باشند. برای انتخاب نمونه کودکان مذکور، پس از هماهنگی‌های لازم یک مدرسه به طور تصادفی از هر گروه در شهرستان رشت انتخاب و بر اساس فراوانی جامعه آماری30 نفر در گروه نمونه جای گرفتند، بر این اساس روش نمونه گیری مطالعه حاضر  خوشه ای چند مرحله ای می باشد. روش انتخاب نمونه در هر گروه به این صورت بود که کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه و ناتوانی یادگیری که در مدارس شهرستان رشت مشغول به تحصیل بودند، از روی شماره فهرست اسامی و با توجه به حجم جامعه آماری به تعداد 30 نفر انتخاب شدند و سپس گروههای همتا از کودکان بهنجار به تعداد 30 نفر از یک مدرسه به صورت تصادفی در گروه نمونه جای گرفتند. برای جمع آوری داده ها از آزمون ذیل استفاده گردید:

مقیاس هوش وکسلر کودکان: در مطالعه حاضر از چهارمین ویرایش مقیاس هوش وکسلر کودکان که در سال 2003 منتشر شد، استفاده گردید. در ویرایش چهارم این مقیاس، هوش‌بهر کل و چهار نوع هوش‌بهر محاسبه می گردد که شامل درک کلامی (شباهت ها، واژگان، درک مطلب، اطلاعات عمومی و استدلال کلامی)، استدلال ادراکی (طراحی با مکعب‌ها، مفاهیم تصویری، استدلال تصویری و تکمیل تصاویر)، حافظه‌ی فعال: (فراخنای ارقام، توالی حرف و عدد و تکمیلی حساب) و سرعت پردازش: (رمز نویسی، نمادیابی و تکمیلی خط زنی) می باشد. صادقی، ربیعی و عابدی (2011) در پژوهشی به رواسازی و اعتباریابی چهارمین ویرایش مقیاس هوش وکسلر کودکان پرداختند. نتایج روایی بین این مقیاس و ماتریس های پیشرونده ریون، نشان از همبستگی معنادار دو مقیاس بود. اعتبار آزمون نیز با روش های دو نیمه سازی و بازآزمایی محاسبه گردید که طی آن، اعتبار بازآزمایی زیر مقیاس ها از 88/0 تا 80/0  و ضرایب اعتبار دو نیمه سازی از 91/0 تا 83/0 به دست آمد. 

روش اجرا: شیوه جمع‌آوری داده‌ها به این طریق بود که پس از هماهنگی های لازم با سازمان آموزش و پرورش استان گیلان و مجوز لازم و به تبع آن مرکز ناتوانایی‌های یادگیری، ابتدا به مدارسی که کودکان مبتلا به بیش فعالی و ناتوانایی یادگیری مشغول به تحصیل بودند، مراجعه گردید که در صورت تمایل دانش‌آموزان، اجرای تست وکسلر (ویرایش جدید) روی آنها صورت گرفت و پس از اتمام کار، آزمون مذکور بر روی کودکانی که در مدارس عادی مشغول به تحصیل بودند، اجرا گردید. برای تحلیل داده‌های پژوهش از نرم افزار SPSS-20 استفاده گردید. تحلیل واریانس چند متغیره و آزمون تعقیبی توکی به عنوان ابزارهای تجزیه و تحلیل آماری به کار گرفته شد.

نتایج

بر اساس نتایج پژوهش حاضر، از هر یک از گروههای کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار 30  نفر مشارکت داشتند. میانگین سنی افراد در گروه مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه 13/11 (انحراف معیار 09/2)،  گروه ناتوانی یادگیری 02/11 (انحراف معیار 26/2) و کودکان بهنجار 98/10 (انحراف معیار 13/2)می­باشد.

جدول 1. شاخص‌های توصیفی متغیرهای پژوهش به­تفکیک گروه‌های مورد مطالعه

جهت تعیین تفاوت گروه­ها از نظر زیرمقیاس‌های مورد بررسی (درک کلامی، استدلال ادراکی، حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش و هوش کلی) از آزمون تحلیل واریانس چندمتغیره (MANOVA) و به­ منظور بررسی پیش فرض برابری واریانس خطا، از آزمون لون استفاده گردید که نتایج آزمون لون نشانگر برابری واریانس­ها بوده است. نتایج آزمون تحلیل واریانس چندمتغیره نیز معناداری تفاوت زیر مقیاس­های آزمون هوش وکسلر بین گروههای مورد مقایسه را نشان می­دهد (001/0P<، 68/29 =F، 13/0=لامبدای ویلکز).

جدول 2. نتایج آزمون تحلیل واریانس و آزمون تعقیبی جهت مقایسه زیر مقیاس های آزمون هوش وکسلر در سه گروه (اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه ADHD، ناتوانی یادگیری LD، کودکان بهنجارN)

همان‌گونه که نتایج مندرج در جدول 2 نشان می‌دهد بین سه گروه در زیر مقیاس‌های (شباهت‌ها، واژگان، استدلال کلامی، مفاهیم تصویری، استدلال تصویری، تکمیل تصاویر، فراخنای ارقام، توالی حرف و عدد، رمز نویسی، نمادیابی و تکمیلی خط زنی) تفاوت معناداری وجود دارد.

بحث و نتیجه‌گیری

نتایج مطالعه حاضر براساس تحلیل واریانس نشانگر این مطلب بود که بین زیر مقیاس‌های (شباهت‌ها، واژگان، استدلال کلامی، مفاهیم تصویری، استدلال تصویری، تکمیل تصاویر، فراخنای ارقام، توالی حرف و عدد، رمز نویسی، نمادیابی و تکمیلی خط زنی) در سه گروه تفاوت معناداری وجود دارد.به این صورت که بر اساس آزمون تعقیبی، گروه بهنجار نسبت به دو گروه دیگر عملکرد مطلوب‌تری داشته است، همچنین گروه کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه نسبت به کودکان دچار ناتوانی یادگیری در زیر مقیاس های تکمیل تصاویر، فراخنای ارقام، توالی حرف و عدد و خط زنی عملکرد پایین‌تری را نشان دادند که بیشترین تفاوت مربوط به مقیاس حافظه‌ی فعال بوده است. شایسته است مطرح نماییم که پژوهشگران عصب شناختی اعتقاد دارند که یک مشکل عمده کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه و ناتوانی یادگیری اختلال در کارکرد اجرایی عصب شناختی است که با فرایندهای روان‌شناختی مسئول کنترل هشیار، تفکر و عمل مرتبط است (هومر[27] و همکاران،2011؛ استرلان و همکاران، 2005 و نیگ[28]، 2001). امروزه این فرضیه مقبول واقع گردیده است که قطعه پیشانی و نواحی پیش پیشانی در عملکردهای شناختی هدف محور که نیازمند کنترل و نظارت است نقش مهمی بر عهده دارد؛ در واقع کارکردهایی نظیر سازماندهی، تصمیم‌گیری، حافظه‌ی فعال، استدلال و برنامه‌ریزی، توجه و تمرکز، کنترل حرکتی، احساس و ادراک زمان، پیش بینی آینده، بازسازی و حل مساله از جمله مهمترین کارکردهای اجرایی عصب‌شناختی است که در زندگی و انجام تکالیف یادگیری و کنش‌های هوشی به انسان کمک می‌نماید، همچنین می‌دانیم که ساز و کار اصلی کارکردهای قشر پیش پیشانی و شبکه‌های وابسته به آن، بازداری پاسخ‌های نامربوط می‌باشد. نقص بازداری با تکانش‌گری مترادف است و به نظر می‌رسد که با فرایند مطرح شده هم‌سو باشد (تامپسون-شیل و همکاران، 2010). ناگلیئری، سالتر و ادوادرز[29] (2002) به اهمیت پردازش متوالی در تشخیص ناتوانی یادگیری اشاره داشتند و کودکان مبتلا در واقع نمرات پایینی را در ارزیابی‌ها کسب می‌کنند که این زیر مقیاس با مهارت‌های خاص نظیر توانایی‌های عددی مرتبط است. تادی و وندیتی (2010؛ به نقل از تادی و همکاران،2011) معتقد است که افراد مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه با برخی بدکارکردی‌ها نظیر فرایند توجه و برنامه‌ریزی شناخته می‌شوند و نیمرخ شناختی متفاوتی را برای آنها به ارمغان می‌آورد.

تفاوت دو گروه کودکان مبتلا به اختلال بیش‌فعالی/ نارسایی توجه و ناتوانی یادگیری در زمینه حافظه‌ی فعال را می‌توان همسو با پژوهش‌های شویتزر و همکاران (2006)، شوین و ساکلوفسکی (2005؛ به نقل از ماتیسون و مایز؛ 2012) و وکسلر (2003) دانست. در پژوهش ویانت و ویلیس (1994؛ به نقل از قمری گیوی و همکاران، 2010) حافظه‌ی فعال در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه، ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار مورد بررسی قرار گرفت که در این مطالعه از آزمون استروپ استفاده گردید. نتایج نشان داد که گروه کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه نسبت به گروه بهنجار پاسخ‌های درست کمتری به این آزمون دادند. همچنین کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی نسبت به مبتلایان اختلال یادگیری عملکرد بهتری داشتند که این یافته با نتایج پژوهش حاضر ناهمسو می‌باشد. بارکلی (1997؛ به نقل از تادی و همکاران، 2011) معتقد است که در درجه اول کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نارسایی توجه از طریق نقص اساسی در بازداری رفتاری تعریف می‌گردد که این نقایص به اختلالات ثانویه در مناطق دیگر از جمله حافظه‌ی فعال و اشکال در برنامه‌ریزی برای حل مشکلات منجر می‌گردد. تفاوت کودکان دچار ناتوانی یادگیری و کودکان بهنجار را می‌توان براساس نظر تیلزرو و بونارد[30] (2002) تبیین نمود. این پژوهشگران مطرح نمودند که این دسته از کودکان به علت کنکاش ناکافی در محیط، ادراک ناقصی از محیط دارند و در استدلال، انعطاف‌پذیری، حل مسأله و درک روابط جزء و کل مشکل اساسی دارند، در نتیجه به دلیل سرعت پردازش پایین‌تر و حواس پرتی بیشتر نسبت به همسالان مدت زمان بیشتری را در پاسخ دادن طی می‌کنند، زمانی که این مشکلات با نقایص شناختی دیگر ترکیب می‌شوند وضعیت نامطلوبی را برای کنار آمدن با تغییرات زندگی به وجود می آورند.

در انتها ذکر چند نکته مطلوب به نظر می‌رسد و آن اینکه اگرچه به ظاهر تعداد شرکت کنندگان کم در این مطالعه به عنوان یک محدودیت مطرح است ولی دقت در تشخیص و همتاسازی گروهها، مزیت پژوهش حاضر می‌باشد. از آنجا که پژوهش‌های اندکی در ارتباط با این موضوع انجام گردیده، امکان بررسی‌های تطبیقی و عمیق‌تر، کمتر فراهم گردید. با توجه به شیوع بالای دو اختلال مطرح شده در مطالعه حاضر، لزوم برنامه‌ریزی برای مبتلایان ضرورتی انکارناپذیر است؛ در غیر این صورت می‌توان تداوم این اختلالات را تا بزرگسالی و نیز گسترش سایر اختلالات روان‌شناختی را انتظار داشت. پیشنهاد می‌گردد که در مطالعات آتی اجرای پژوهش با نمونه بالاتری صورت گیرد، نیز انجام مطالعات طولی و آینده نگر در گروه نمونه، می‌تواند سیر تحولی این دسته از اختلالات را در افرادی که این تشخیص را دریافت می‌کنند، بهتر مشخص نماید.